La mise en œuvre précoce et exhaustive des recommandations actuelles de prise en charge aux urgences de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les patients âgés ne semble pas améliorer le pronostic

L'insuffisance cardiaque aiguë est une des causes les plus fréquentes de consultations aux urgences pour les patients de plus de 75 ans. Cette pathologie est associée à une morbi-mortalité importante : près de 10% de mortalité à 1 mois. Les recommandations actuelles de prise en charge se basent sur de faibles niveaux de preuves et des études préliminaires ont montré que ces recommandations sont par ailleurs peu suivies par les médecins.

Cette étude s’est déroulée dans 15 services d'urgences en France, auprès de patients âgés de 75 ans et plus en insuffisance cardiaque aiguë entre décembre 2018 et septembre 2019 avec un suivi à J30 jusqu’à octobre 2019.

Il s’agit d’une étude randomisée en « stepped wedge ». Le protocole était mis en œuvre dans un centre différent toutes les 2 semaines pour s'appliquer jusqu'à la fin de l’étude.

Le protocole de soins comprenait un traitement symptomatique précoce intensif par diurétiques et dérivés nitrés en intraveineux ainsi que la recherche et le traitement de tout facteur précipitant, en particulier un syndrome coronaire aigü, une infection ou une fibrillation auriculaire.

Le critère de jugement principal de l’étude était le nombre de jours vivant et hors de l'hôpital à J30. Ce critère inclut la mortalité précoce et la durée d'hospitalisation ou la réadmission à l'hôpital dans les 30 premiers jours.
503 patients ont été inclus, d’une moyenne d'âge de 87 ans. Ces patients ont reçu des doses médianes plus importantes de dérivés nitrés (27mg vs 4mg dans la première heure) et ont été plus souvent traités pour leurs facteurs précipitant (59% vs 31%).

Malgré cette meilleure adhésion aux recommandations, aucun bénéfice clinique n'a pu être mis en évidence. Après ajustement, dans les deux groupes, le nombre de jours vivant et hors de l'hôpital était de 19 et la mortalité à J30 était de 8%. Aucune différence n'a pu être mise en évidence sur les différents critères de jugement secondaire.

Chez ces patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque aiguë, l’étude conclut que la mise en œuvre précoce et exhaustive des recommandations actuelles de prise en charge aux urgences par rapport aux soins habituels n'a pas entraîné de différence statistiquement significative du nombre de jours en vie et hors de l'hôpital à 30 jours et ne semble donc pas améliorer le pronostic. L'intérêt des traitements médicamenteux et des dérivés nitrés à forte dose en particulier semble remis en question. Les recommandations de prise en charge pourrait être modifiée par cet essai interventionnel.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les traitements efficaces de l'insuffisance cardiaque aiguë chez les patients plus âgés.

Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure. The ELISABETH Randomized Trial, Yonathan Freund, MD, PhD, Marine Cachanado, MsC, Quentin Delannoy, MD, Said Laribi, MD, PhD, Youri Yordanov, MD, PhD, Judith Gorlicki, MD; Tahar Chouihed, MD, PhD; Anne-Laure Féral-Pierssens, MD,Jennifer Truchot, MD, PhD, Thibaut Desmettre, MD, PhD, Celine Occelli, MD, Xavier Bobbia, MD, PhD, Mehdi Khellaf, MD, PhD, Olivier Ganansia, MD, Jérôme Bokobza, MD, Frédéric Balen, MD, Sebastien Beaune, MD, PhD, Ben Bloom, MD, PhD; Tabassome Simon, MD, PhD, Alexandre Mebazaa, MD, PhD.

DOI: 10.1001/jama.2020.19378