SARS-CoV-2 : Eviter l’intubation chez les patients atteints de formes sévères de pneumonies

Dans ses formes graves, l’infection par le SARS-CoV-2 peut causer une pneumonie sévère nécessitant le recours à une ventilation mécanique, dans un contexte de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) atypique.  L’ampleur de l’épidémie exerce une pression sans précédent sur les ressources des unités de soins intensifs. Dès lors, réussir à maintenir l'oxygénation sans recourir à l'intubation constitue un enjeu majeur.  

L’administration d’oxygène est le traitement de première intention du SDRA. Quand une intensification du traitement s’avère nécessaire, la ventilation non invasive n’est pas recommandée du fait d'un risque de retarder l’intubation et d’augmenter la mortalité. L'oxygénothérapie nasale à haut débit donne des résultats intéressants, mais dans le contexte COVID-19, elle comporte le risque d'une forte contamination environnementale. L'intérêt éventuel de la pression positive continue (PPC) est peu documenté. Pour autant, la nature atypique des images du "SDRA-COVID-19" permet de penser que la PPC pourrait améliorer les rapports ventilation-perfusion.

Une étude rétrospective de type cas-témoins sur cohorte historique à court terme a été menée dans le secteur d'hospitalisation du service de pneumologie et MIR de la Pitié-Salpêtrière, transformé en unité de soins intensifs respiratoires dans le contexte de l'épidémie COVID-19, pour évaluer l’impact du recours à la PPC sur le taux d’intubation. Cette étude tire profit de la mise en place dans le service d'un algorithme de gestion clinique dérivé de l’expérience italienne et diffusé par la Société de Pneumologie de Langue Française le 20 mars 2020. 

L’étude a été menée en deux temps et compare la période qui a immédiatement précédé la mise en œuvre de l’algorithme (11 mars-23 mars 2020, 14 témoins) avec la période qui l’a suivi immédiatement (du 24 mars au 8 avril, 38 cas), afin de tester l’hypothèse selon laquelle la PPC permettrait d’éviter l’intubation chez les patients atteints de formes graves de pneumonie SARS-CoV-2 au cours de la première semaine de leur prise en charge. 

Au cours de la seconde période, le nombre d'intubation s'est avéré significativement inférieur à celui enregistré au cours de la première période, alors que les patients étaient comparables, les ressources adaptées, et les critères d'intubation identiques. La survie sans intubation à J7 était significativement plus élevée, avec un bénéfice maintenu à J14. Les résultats de cette étude suggèrent donc que la PPC au cours des pneumonies graves à SARS-CoV-2 peut permettre d’éviter l’intubation à 7 jours et à 14 jours.

Ces résultats doivent être interprétés avec beaucoup de prudence en raison de la nature rétrospective mono-centrique et non randomisée de l’étude, de la petite taille de l’échantillon et d’un plus petit nombre de témoins que de cas. Les observations issues de cette étude, similaires à celles d'une étude anglaise et d'une étude italienne en voie de publication, plaident cependant pour la réalisation d’essais prospectifs. Si elles sont confirmées, elles seraient particulièrement intéressantes dans des contextes de nécessité de recours massif aux capacités de soins intensifs ou au sein des systèmes de santé des pays à faible revenu. 

Source:

Mathilde Oranger, Jésus Gonzalez-Bermejo, Philippine Dacosta-Noble, Claudia Llontop, Antoine Guerder, Valery Trosini-Desert, Morgane Faure, Mathieu Raux, Maxens Decavele, Alexandre Demoule, Capucine Morélot-Panzini, Thomas Similowski

Continuous positive airway pressure to avoid intubation in SARS-CoV-2 pneumonia: a two-period retrospective case-control study

European Respiratory Journal 2020; DOI: 10.1183/13993003.01692-2020

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